嗜酸性粒细胞和中性粒细胞是由原始粒细胞分化而来，但发育到成熟阶段后却穿上了不同的“衣服”。在瑞氏染色下，成熟嗜酸性粒细胞有着粗大且呈橘红色嗜酸性颗粒，围绕细胞核分布，胞浆呈浅红色；而中性粒细胞则不同，胞质呈无色或浅红色，有许多浅红或浅紫色的弥散分布的特有细小颗粒。若是各位检验工作者在镜下见到这迥然不同的俩兄弟，定能一眼分辨出来。

  在实际工作中，血常规散点图对于血常规报告的审核发挥很大的作用，对检查结果的异常有很好的提示作用，但由于疾病种类非常之多、血细胞形态多变，血常规图形表现缺乏特异性，仅可作为参考，无法代替人工镜检。本文针对一例急性髓系白血病患者在做血常规检查时引发的异常血常规散点图，进行了抽丝剥茧，最终揭开了其神秘面纱。

  患者，女，52岁，主诉：确诊急性髓系白血病5月余，发热1天。现病史：确诊急性髓系白血病后行IA方案化疗。患者出放疗后骨髓抑制，粒细胞缺乏、感染性发热，为进一步治疗，遂转至我院就诊。

  初步诊断：1.急性髓系白血病（M4 ETV6/NLN阳性、FLT3-ITD突变 中危组）2.感染性发热。

  实验室在进行血常规检测时发现该患者存在少见的异常血常规散点图，仪器报警提示：原始细胞/异常淋巴细胞？（Blasts/Lympho?）、血小板凝集?（PLT Clumps?）。

  WDF散点图出现以下改变：单核细胞（mono⁃cyte，M）区向右上方延伸出现明显弥散颗粒团；E区与N区间距消失，甚至融合，见图2。如此少见且异常的WBC/WDF散点图引起了我们的注意，难道真的如仪器所归类的那样，这一团分区不明的细胞都是中性粒细胞吗？

  注：红圈内即为分区不明细胞团 （SFL侧向荧光强度；SSC：侧向散射光强度）

  带着疑问，我们立马进行了手工推片镜检。结果令我们出乎意料的是患者外周血涂片镜下显示：白细胞分类见原始细胞，嗜酸性粒细胞明显增多，高达83%，且部分胞浆嗜酸颗粒减少，见图3。

  也就意味着，E区与N区融合的区域并非大部分为中性粒细胞，而是嗜酸性粒细胞，但是仪器的报警信息却没有一点关于嗜酸性粒细胞的提示。我们马上查看患者病历并进行原因分析。

  注：A 箭头所指为分类不明细胞，B 箭头所指为嗜酸性粒细胞(Wright-Giemsa，× 1000)

  患者曾在外院就诊，诊断为急性髓系白血病（M4 ETV6/NLN阳性、FLT3-ITD突变），其外院检测结果为骨髓细胞涂片：原幼细胞约占36.5%；流式细胞提示异常髓系细胞42.7%；骨髓活检提示AML M4；NGS示：FLT3/ITD基因突变（14.03%）；WT基因定量：WT1（拷贝数）为199822，ABL1（拷贝数）：141602，WT1/ABL1：141.1152%；ETV6/NLN融合基因阳性。

  患者在我院骨髓细胞检查结果（见图4）显示：（1）片中可见较多原始细胞，占31.0%，该细胞大小不等，多类圆形；胞核类圆形或椭圆形，可见凹陷、折叠及肾形，染色质细颗粒状、均一，核仁2~4个；胞浆量少至中等，染天蓝色，少量胞浆内可见少许嗜天青颗粒，边缘可见瘤状突起。（2）粒系增生活跃，早幼粒细胞及嗜酸性粒细胞比率增高，中性晚幼及以下阶段粒细胞比率减低，形态未见明显异常。（3）细胞特殊化学染色：POX：5.0%。PAS：弱阳性。HSD：阴性。NAE：阴性。NAF：阴性。

  染色体细胞核型分析结果为：患者核型为46，XX,del（12）(p12)[20]，见图6。目前研究中未发现该患者的染色体核型针对诊断白血病有特异性。16号染色体异常是M4E0的另一个重要特征，主要体现为：①inv(16)(p13q22);②del(16)(q22);③t(16)（16）(p13.1q22)。其中①②在第四次国际白血病染色体工作会议上已得到公认[1]。

  患者此前诊断为急性髓系白血病（M4 ETV6/NLN阳性、FLT3-ITD突变 中危组）。其经化疗后再入院治疗，检验人员初步分析其散点图异常原因是生长发育异常的嗜酸性粒细胞被血常规仪器误认为中性粒细胞。我们马上与临床医生沟通，并及时修正了检验结果。

  本实验室血常规检测使用的全自动血细胞分析仪采用半导体激光流式细胞计数结合核酸荧光染色计数进行白细胞计数和分类，即半导体激光照射在通过鞘流技术处理的细胞上，根据每个细胞所产生的前散射光(FSC，反应细胞大小)信号，侧向散射光(SSC，反应细胞内部结构)信号，侧向荧光(SFL，反应核酸含量)强度信号来鉴别细胞。

  白细胞检测原理[2]是用Lysercell WDF分类溶血素中的表面活性剂溶解红细胞、破坏血小板的同时，在白细胞膜上打孔。打孔的目的是有利于Lysercell WDF分类染液对细胞核中的DNA与胞浆中的RNA染色，便于核酸含量检测，有利于白细胞分类。我们平时提及的白细胞散点图通常指的就是WDF通道，散点模式图见图7。

  WDF通道主要是为分类白细胞的通道。利用半导体激光的流式细胞计数法，可描画出二维的散点图，X轴表示侧向散射光强度（SSC），Y轴表示侧向荧光强度（SFL）。此散点图显示淋巴球、单球、嗜酸球、嗜碱基球+嗜中球以及碎片的各组。

  由于正常嗜酸性粒细胞核染色质固缩致密（与嗜中性粒细胞核特点相似）、胞质颗粒粗大且均匀（中性粒细胞胞质颗粒细小）等特点，其在血液分析仪的散点图上具有侧向散射光大、侧向荧光与中性粒细胞类似的特点，因而在WDF散点图中，正常嗜酸性粒细胞位于中性粒细胞的右侧[3]。

  lysercell WDF溶血剂溶解白细胞膜上脂质让荧光染料fluorocell WDF渗入细胞从而使细胞核DNA染色。核酸荧光染料增强了细胞检测的敏感性，将细胞生物特性转化为差异较大的物理学特征之后，再进行物理学方法检测[4]。

  因未成熟细胞的细胞膜(如原始细胞)比正常成熟或反应性细胞的细胞膜有更低的脂质含量，因此导致不同细胞吸收的染料和产生的荧光信号存在一定的差异，使各类正常白细胞被分离和鉴定[5]。

  嗜酸性颗粒因其大而圆，比其他细胞内颗粒更有折光性，故在五类白细胞中侧向散射光最大，而核酸物质却与中性粒细胞相当，所以有着类似的侧向荧光[6]。

  该患者嗜酸性粒细胞胞质内嗜酸性颗粒减少，嗜酸性粒细胞出现脱颗粒现象，其侧向散射光会低于正常嗜酸性粒细胞侧向散射光，与中性粒细胞的侧向散射光较为接近，且其荧光强度也与中性粒细胞相仿（细胞核结构未发生明显改变），因而血液分析仪上的这两类细胞在散点图分布上出现基本重合的现象，导致仪器难以精准识别，而误将脱颗粒嗜酸性粒细胞判读为中性粒细胞，导致嗜酸性粒细胞假性减少。

  综上，仪器没有准确识别并分类中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，原因是嗜酸性粒细胞因溶血素溶解后，其裸核体积与中性粒细胞相当，而导致其误认为中性粒细胞，且该患者由于病情的影响嗜酸性粒细胞胞质内嗜酸性颗粒减少，嗜酸性粒细胞出现脱颗粒现象。

  正确辨析血常规散点图是考验检验工作者能力的重要体现。在本次病例中，嗜酸性粒细胞在血常规散点图中以中性粒细胞的身份伪装在散点图中，逃过机器的探查，成功隐匿在中性粒细胞群中，但检验工作人员敏锐察觉到散点图的异常，并及时镜检查明真相。审核报告时，我们关注的不单单是数字，更重要的是“图与形”，遇到散点图异常的标本及时镜检复查，为临床提供准确的报告，为患者生命保驾护航。

  [1]章卫平,刘本俶,段涓.急性粒一单核细胞白血病伴骨髓嗜酸性粒细胞增多（M4E0）3例报告[J].上海医学,1990(06):349-350+2.

  [4]乐家新.血细胞分析仪白细胞散点图分析及临床意义[J].临床检验杂志(电子版),2012,1(01):28-29.

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