甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是由于甲状腺腺体功能亢进引起甲状腺激素合成和分泌增多的疾病，常用抗甲状腺药物医治，可出现白细胞减少或粒细胞减少等副作用，本案例患者疾患甲亢，规律服用甲巯咪唑，定期复查血常规，然而显示三系进行性下降，患者无明显不适，是因为服用药物引起的还是另有隐情?

  患者，男，59岁，于2023年3月20号，因“消瘦”在阳江某医院完善相关检查，诊断为“甲状腺功能亢进”，平素定期服用“甲巯咪唑”治疗，自诉“消瘦”症状较前好转，无其他病史。

  6月22号，外院血常规检查，白细胞2.1×10＾9/L,中性粒细胞绝对值0.17×10＾9/L，血红蛋白91g/L,血小板21×10＾9/L,开始停止服用“甲巯咪唑”，7月1号外院白细胞1.9×10＾9/L，血红蛋白81g/L血小板17×10＾9/L，随后为进一步系统诊治，由急诊拟“全血细胞减少”收住入院。

  入院症见，神清，精神可，自觉咽部不适，无头晕、无恶心呕吐、无恶寒发热、无鼻塞流涕、无咳嗽咳痰、无心悸气促、无胸闷痛、无腹痛腹胀等，胃纳睡眠尚可。全身皮肤无出血点，瘀斑瘀点，浅表淋巴结无肿大。

  患者全血细胞减少，结合患者既往诊治服用“甲巯咪唑”，自诉“消瘦”症状较前好转，不排除药物性所致全血细胞减少，考虑到病人血小板过低，使用人白介素-11。肝肾电解质心肌酶无异常，凝血感染指标正常，降钙素原正常。

  WDF通道散点图高荧光区域出现异常散点，仪器也报警原始/异常淋巴，血小板直方图低平走势，触发复检规则，然后涂片镜检，镜下白细胞数量极少，发现可疑原始细胞，网织红百分比减少，于是跟临床沟通建议进一步骨髓细胞形态学及相关检查。

  骨髓涂片可见75%原始细胞，该类细胞类圆形或椭圆形，胞浆量少，核染色质细致，核仁隐约可见，过氧化物酶染色阳性。

  骨髓活检:骨髓增生明显活跃，造血组织面积约占80%，原始/幼稚细胞明显增多，形态较一致，胞浆淡染或红染，核染色质较细，圆形、卵圆形、分叶状或不规则形，有些细胞可见核仁，核分裂像可见，夹杂少量中晚幼阶段粒细胞及组织细胞；红系造血岛消失，细胞散在分布；成熟巨核细胞难见；未见淋巴细胞和浆细胞明显增多或集聚分布；间质轻度纤维化。

  骨髓细胞染色体核型分析：分析20个中期分裂相，未见克隆性结构和数目异常。

  本例患者在今年3月20号，因“消瘦”在阳江某医院完善相关检查，诊断为“甲状腺功能亢进”，平素定期服用“甲巯咪唑”治疗，甲巯咪唑(MMI)是甲状腺功能亢进症患者最常用的抗甲状腺药物（ATD）之一，通过抑制甲状腺碘过氧化物酶活性发挥其功能，抑制酪氨酸碘化，使T3、T4表达降低，TSH表达升高;但其保留催化甲状腺激素的生物合成的步骤，发生甲减的可能性较低。

  表1是患者在外院诊断为“甲亢”服药后，一直随访的血常规结果，三系进行性下降，未提及外周血发现异常细胞,患者也无不适症状。单看表1中数据我们大家可以看出，患者在4月28号血常规提示，粒细胞绝对值低于1×10＾9/L，应建议立即停用ATD，如排除其他原因引发的粒细胞减少，必要时使用广谱抗生素和粒细胞集落刺激因子治疗粒细胞缺乏症及其相关感染，以及输注红细胞、血小板等支持性治疗。

  70.6%的患者在8天至6周内完全或接近完全缓解。后续继续治疗甲亢可使用放射性碘或手术。7月1号入住我院，患者主诉咽部不适，无其他明显阳性体征，MMI常见临床症状为咽喉痛，初步考虑药物性所致全血细胞减少。

  从血常规数据分析来看，三系减少，仪器以淋巴细胞分类为主，网织红百分比减低，再生障碍性贫血（AA）虽然是抗甲状腺药物的一种少见而严重的不良反应，但是不能排除。AA它通常发生在使用大剂量抗甲状腺药物的早期治疗期间，但是我们在外周血发现原始细胞，则AA诊断不成立，后续的检查，证实为急性髓系白血病(AML-非M3)。

  2022年ELN AML指南预后分层表明AML伴有IDH 1/IDH 2或DNMT 3A等突变，目前的证据还不能明确将其分配到哪个ELN预后组。

  甲状腺功能亢进症是一种病理性疾病，由甲状腺合成和分泌过量的甲状腺激素。其特征是甲状腺放射性碘摄取正常或增高，常见症状是心悸、疲劳、震颤、焦虑、睡眠不安、体重减轻、热不耐受、出汗和烦渴。

  甲状腺功能亢进症最常见的原因是Graves，Graves的病因被认为是多因素的，由免疫耐受性丧失和自身抗体的产生引起，这些抗体通过与TSH受体结合刺激甲状腺滤泡细胞。

  ATA/AACE指南推荐甲巯咪唑(MMI)作为Graves病的首选药物，甲状腺功能应在治疗开始后4-6周检查，一旦患者甲状腺功能正常，则每2-3个月检查一次，TSH可能会持续抑制数月，应该同时监测血清T4和T3以评估治疗效果。

  ATD轻微副作用发生在约5%的患者中，包括瘙痒、关节痛和胃肠道不适。粒细胞缺乏症，其中绝对粒细胞计数小于0.5×10＾9/L，是最常见的主要副作用，可能危及到生命。患者通常表现为发热或咽喉痛，或两者兼有，有时伴有其他不太常见的症状，如寒战、腹泻和肌痛。

  粒细胞缺乏症的年发生率估计为0.1%~0.3%，通常发生在开始治疗后90天内。如果粒细胞计数低于1×10＾9/L，则应立即停用ATD，必要时使用广谱抗生素和粒细胞集落刺激因子治疗粒细胞缺乏症及其相关感染，这已被证明可以缩短恢复时间。

  在这种情况下，禁止试验另一种ATD后，患者将需要明确的甲状腺功能亢进治疗，通常使用放射性碘或手术。ATD引起粒细胞缺乏症发病的机制可能有：

  1. 直接毒性：抗甲状腺药物的氧化过程由髓过氧化物酶和细胞色素P450介导，可以产生直接或通过炎性小体诱导细胞凋亡的反应性代谢物。

  2. 免疫介导的毒性：中性粒细胞被致敏，中性粒细胞抗原如蛋白酶3、髓过氧化物酶和组织蛋白酶G迀移到细胞膜后，抗中性粒细胞胞质抗体与之反应。抗中性粒细胞胞质抗体还可以诱导由补体系统介导的嗜中性粒细胞的调理作用并与髓样前体反应。

  ATD的其他非常罕见的血液学副作用包括再生障碍性贫血、血小板减少症和低凝血酶原血症。Ying Cheng等在PubMed和万方医学网数据库中检索了1992年至2022年8月抗甲状腺药物诱导再生障碍性贫血的病例报告，并提取了17例合乎条件的病例，可见AA是一种罕见的抗甲状腺药物的副作用。

  有个案报道，由于服用MMI引起嗜酸性粒细胞性胸膜炎，是一种过敏性免疫药物反应，停药后完全缓解。本案例患者并非是由于服用MMI引起的急性髓系白血病，白血病是由造血干细胞和祖细胞连续获得体细胞突变发展而来的，这些细胞具有自我更新和恶性克隆增殖的能力。

  白血病治疗的目标是控制疾病，并尽可能根除疾病。理想情况下，通过初始治疗诱导CR，接着进行巩固和/或维持治疗以加深缓解并最大化缓解维持的时间来实现该结果，本例患者在第一个疗程，因身体不适，暂停治疗。

  [1]中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症[J].中华内科杂志,2007,46(10):876-882。

  说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请标注明确来源及原创作者姓名和单位。

  特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。

  周鸿祎吐槽800多万劳斯莱斯库里南：车牌值750万，40万国产车随便秒杀它！贵得伤天害理

  谷歌Pixel 8a手机宣传图曝光：主打 AI 特性，支持 7 年安全更新

  Google Pixel 8A 营销材料显示其将提供长达七年的安全更新

  外媒发布MSI打野评级：Canyon成唯一S级，LPL两队打野仅A级！

  画廊周北京迎来第八年， “漂留” 主题聚集 30 余家艺术机构与 40 场展览