记得去年曾看到一文关于新冠与流感的区别，大意是两者虽有相似的症状，但本质却不同，谓之“形相似，而神不同”。常年一头扎进血常规岗位的自己，近期也发现了一些“形相似，神不同”的血常规结果，特别是审核报告时看到相同的数值，深挖一番后才知道真相截然不同。本文便以简单的四个小案例进行剖析，以供各位老师参考。

  患者，男，73岁，临床诊断：高血压。WBC 6.34×109/L，RBC 4.72×1012/L，HGB 122 g/L，PLT 231×109/L，如图1，初看三系结果均正常，似乎可以完全放心审核？但白细胞五分类结果却怎么看都感觉不对劲，中性粒细胞比例8.3%，淋巴细胞比例77.6%，单核细胞比例13.9%，其中淋巴细胞比例异常增高引起了自己的警觉。

  查看散点图发现异常，如图2-4，可见部分淋巴细胞散点“越界”与单核细胞散点有融合现象，白细胞报警信息：Blasts/Abn Lympho？（原始细胞/异常淋巴细胞）。对比正常白细胞分类散点图，如图5，淋巴细胞散点（紫色）与单核细胞散点（绿色）有明显间隔，如此便可轻松识别该患者的散点图异常。

  图4红色箭头所指如此大小的细胞，高度怀疑是原幼淋巴细胞、原始粒细胞、浆细胞一类，推片镜检，可见原幼细胞占比24%，如图6-8。

  最终，自己在报告单中提示检见原幼细胞，建议骨髓穿刺。稍有可惜的是，患者后期并未进一步检查。

  即便三系（白细胞、红细胞、血小板）正常，我们在审核报告时也要再仔细看下白细胞分类，结合患者年龄、临床诊断、散点图信息等，综合分析此结果的真伪，也许一个不经意间的WBC分类占比异常（如淋巴比例异常高、单核细胞比例异常高）、或是不起眼的辅助指标（如MCHC、RDW）将有利于我们进一步判断。

  患者，男，88岁，临床诊断：肺部感染。WBC 6.30×109/L，RBC 4.19×1012/L，HGB 136 g/L，PLT 119×109/L，初看三系结果都正常，再看白细胞分类，淋巴细胞比例70%，中性粒细胞比例21.2%，是不是和案例一如出一辙的感觉，会是原幼细胞吗？仪器给出报警：Blasts/Abn Lympho？（原始细胞/异常淋巴细胞）、Atypical Lympho？（异型淋巴细胞），如图9，白细胞散点图如图10，可见少量淋巴细胞散点往上“飘”（红色箭头）。

  对比正常的白细胞分类散点图中细胞散点分布情况，如图11，怀疑图10红色箭头所指细胞可能是异常淋巴细胞或异型淋巴细胞。推片镜检，可见异型淋巴细胞占比13%，如图12（高倍视野拍摄）。

  追踪患者病历发现临床查体发现有黑色焦痂，便加用多西环素药物医治，可能疑似感染。

  案例二能够说是与案例一高度相似的血常规结果，老年人三系正常伴淋巴细胞比例升高，但自己通过散点图进行初步排查，最终以镜检确定了两个案例的不同性质。所以工作中即便出现高度相似的血象结果，也要从散点图、镜检、临床症状等多重维度入手，保持求真务实的心态，切勿一叶障目不见泰山。

  推片镜检，可见核分叶过多的中性粒细胞，如图15-17，结合患者年龄、红细胞与血红蛋白不成比例（正常比例大约1：30），最终自己在报告中提示可见中性粒细胞核分叶过多，建议贫血三项检查，并告知临床医生，后续检查显示患者维生素B12降低，如图18。

  多分叶核中性粒细胞也叫核右移（shifttotheright），是指外周血中5叶核及5叶核以上的中性粒细胞3%，核右移常伴有白细胞总数的减少，属造血功能衰退的表现。可由于缺乏造血物质、DNA合成减少或骨髓造功能减退所致，主要见于营养性巨幼细胞贫血及恶性贫血。

  患者，女，68岁，临床诊断：心悸。WBC 5.66×109/L，RBC 1.90×1012/L，HGB 90 g/L，MCV 143.7 fL，PLT 251×109/L，如图19，MCV高达143.7fL，着实刷新了自己的认知，结合患者年龄及红细胞、血红蛋白不成比例，是不是感觉和案例三简直又是一个模子里刻出来的？那它会是巨幼细胞性贫血吗？查看红细胞直方图，与案例三类似。

  推片镜检，可见核分叶过多的中性粒细胞，如图21-23，这这这……简直就是案例三的复制版啊。但该患者的血涂片自己越看越感觉不对劲，首先是核分叶过多的中性粒细胞占比太多了，几乎清一色的均是分叶过多（粗略估计有90%左右），而平常外周血涂片提示并后期确定的巨幼细胞性贫血其核分叶过多的中性粒细胞占比并不是非常多（大概50%到60%之间），另外，如果是核分叶已经到这么严重的地步，为何白细胞和血小板还能正常？

  一时找不到方向的自己，最后进入医生工作站查看医嘱，一个药物格外的显眼：羟基脲。在既往史中也提及了患者两年前诊断血小板增多症，也一直有服用羟基脲降低血小板，如此这一切疑惑便可瞬间解开。

  羟基脲药物是一种核苷二磷酸还原酶抑制剂，可以阻止核苷酸还原为脱氧核苷酸，因而选择性地抑制DNA的合成，能抑制胸腺嘧啶核苷酸掺入DNA，并能直接损伤DNA，但对RNA及蛋白质的合成并无抑制作用。

  而真核生物的一个细胞周期包括有丝分裂期（M）和分裂间期（G1、S、G2），如图24，有丝分裂期包括我们生物学熟知的前、中、后、末期。细胞核体积的增加主要在S期，此时蛋白质积累，与DNA的复制相对应。羟基脲为细胞周期特异性药物，作用于S期，并能使部分细胞阻滞至G1/S期的边缘，故可用作使癌细胞部分同步化或放射增敏的药物。换言之，该药物可导致S期止步不前，而这阶段又是细胞体积增大阶段，故可解释患者MCV高达143.7fL之谜。

  查询该药物不良反应：可导致贫血或红细胞形态异常，类似巨红细胞症，其形态学变化与恶性贫血相似，但与缺乏叶酸或维生素B12无关，也即是说虽然该患者MCV高达143.7 fL，但却不是巨幼细胞性贫血。

  （1）典型的急性白血病（AL）诊断一般较容易、明确，而一些临床症状不典型、发病特殊，尤其是血常规检查中白细胞分类正常者，往往易引起漏诊、误诊[2]，引起误诊的根本原因有：对不典型的AL缺乏认识，有些易见的主要症状掩饰了不易查见的深层病因，容易误导临床往错误方向判断；缺乏对常规检查的重视，如不重视查看散点图或涂片镜检或将复检规则置之不理。所以，有老师提出对白细胞正常的急性白血病，结合白细胞分类散点图能更早获得诊断。[3]

  尽管案例一二有高度相似的血常规结果及患者年龄段，但从散点图上便显而易见案例一与案例二的不同，一个是细胞散点融合，一个是细胞散点往上“飘”，往往融合的细胞散点更为危险。另外涂片镜检是最终的判断金标准，也是告诫我们时刻不能丢了显微镜。

  （2）MCV的升高容易惯性将我们带入骨髓异常增生综合征（MDS）、巨幼细胞性贫血（MA）方向，然而有时我们却会忽略了不同的病因也有几率存在相似的血象，如工作中发现高渗性糖尿病引发的MCV假性升高、肿瘤患者或血液病患者使用抗代谢药物引起的MCV升高。对于案例三、四有着相似血象、相似的涂片镜检，往往更有迷惑性和欺骗性，说明审核报告时我们应该关注的地方除了散点图、涂片镜检、诊断、年龄性别等因素外，既往史和药物史也是一个重要的鉴别关键。

  从如上的案例可发现，一个小小的血常规，审核报告时候极其考验检验人员的综合分析和鉴别诊断能力，唯有保持求学进取的学习心态，一直更新自身知识储备，方能在茫茫报告中辨别真伪，为临床及患者提供一份准确的报告。

  [1]许文荣,林东红.临床基础检验学技术[M].北京:人民卫生出版社,2015:49

  [2]任新明,陈志娇,白永泽等.白细胞分类正常的急性白血病误诊17例分析[J].临床荟萃,2002(06):349-350.

  [3]包艳,尹春琼,耿娅萍等.血液分析联合白细胞分类散点图在急性白血病初诊患者中的诊断价值[J].实用检验医师杂志,2022,14(04):442-445.

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