冷凝集素综合征（cold autoagglutinins syndrome，CAS），是一种免疫球蛋白M（IgM）抗体引起的自体免疫性疾病，其特征是在较低的温度下（0 ℃～4℃），IgM抗体与机体自身红细胞结合导致红细胞凝集，患者可出现手足紫绀或轻度溶血性贫血症状。在37℃时抗体与红细胞抗原发生完全可逆的分解，症状迅速消失。

  患者女，32岁，因“左侧卵巢囊肿”入院治疗。入院后使用微柱凝胶法检测ABO血型，仪器无法判读测试结果（图1）。由图示可见，正定型抗A 2+，阴性对照3+，反定型结果为为B型，这与正定型结果不符。

  为什么会出现这样的结果呢？阴性对照孔、Ac、Bc孔均为中性凝胶，未添加抗体，而该标本对照孔出现凝集，和抗A孔凝集强度几乎一致。如此我们第一步考虑正定型异常结果由红细胞自身原因引发，即红细胞已被致敏。

  临床最常见的情况就是冷凝集素，在低温的时可使自身红细胞、O型红细胞或受检者血型相同的红细胞发生凝集。凝集反应的高峰在0-4℃，当温度回到37℃时凝集消失[1]。

  随即采用试管法复检血型，将患者红细胞用37℃生理盐水洗涤5遍后，配制成3%浓度的红细胞悬液，同时做了自身红细胞对照，反定型加做O型红细胞，1000g离心15秒观察结果（图2）。

  试管法肉眼观察该标本结果为B型，且O型红细胞无凝集，表明患者血浆中无不规则抗体的存在。在显微镜下观察却发现抗A管和自身对照管均有不同程度凝集，自身对照用于检测是不是真的存在自身冷抗体干扰ABO正反定型，确认正反定型结果的有效性[2]（图3-4）。

  进而又将试管放置在37℃水浴箱内15分钟后镜下观察凝集消失，说明患者很大可能是由于冷凝集而导致的正定型出现异常结果。同时我们也使用微注凝胶卡手工加样后37℃孵育30分钟后离心观察，抗A孔和对照孔凝集强度减低，但仍有1+的凝集。见图5。

  最后以试管法的检测结果为判读标准，患者血型为B型Rh D（＋），并在备注处对实验过程和结果进行了简要的描述。试管法虽是传统方法，却能灵活解决试验出现的很多问题，能够准确的通过试验设计加入不同的试剂量或被检标本量，也能够准确的通过温度设置，将试管放在不同的温度环境中进行抗原抗体反应，也可将试验过程中的标本进行洗涤操作等，这些都是微柱凝胶法做不到的。特别是有冷凝集干扰，用试管法复查更优于微柱凝胶法，处理特殊问题要转归到传统方法上[3]。

  患者入院次日后行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术和盆腔粘连松解术，术后复检血常规，血红蛋白从96g/L下降至71g/L。同时临床医生告知术中出血量约50ml，出血量与血红蛋白降低程度明显不符（图6）。

  至此我们大家都认为患者有溶血性贫血的可能。检视患者标本，发现EDTA抗凝血出现轻微自溶现象，而黄头管标本因血清和红细胞分离未发生溶血（图7-8）。

  查看患者生化项目报告，总胆红素35.1μmol/L、直接胆红素10.3μmol/L、间接胆红素24.8μmol/L均已轻度增高，且间胆高于直胆，再次验证了我们的判断。胆红素是血红蛋白和肌红蛋白的代谢产物，也是溶血性贫血最为敏感指标之一。

  进而加做了网织红细胞相关参数和直接抗人球蛋白实验的检测，结果网织红细胞百分比已达11.74%（图9）。同时直接抗人球蛋白实验阳性，说明患者红细胞表面存在了不完全抗体，也就是存在自身破坏红细胞的免疫性抗体，从而临床上出现了贫血、黄疸等表现[4]（图10）。

  根据上述检测结果，我们基本确定患者为冷凝集素型自身免疫性溶血性贫血。冷凝集素是一种自身抗体，一般健康人的血清中含有少量冷凝集素，但效价很低为1：16（4℃），当温度达到20℃时，一般会出现凝集现象。患者体内的冷凝集效价较高时，用37℃生理盐水洗涤红细胞5次后在显微镜下仍能观察到凝集现象，直至置37℃水浴15分钟后凝集现象才消失。

  在一些病理情况下，如支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、自身免疫性溶血性贫血、肝硬化及某些肿瘤等，冷凝集素效价可以大于或等于1：64，这种高效价的冷凝集素，可能会导致血型定型及交叉配血困难。

  通过这个临床病例分析，我们认识到在遇到冷凝集干扰血型鉴定时，实验需在37℃条件下采用试管法进行复检，且一定要在镜下观察是不是有弱凝集。遇到正反定型不一致可以加做自身对照、抗人球蛋白实验和放散实验等来排出影响因素[5]。同时及时与临床沟通，分析中的质量控制才能做得更好。

  在临床工作中遇到疑难血型鉴定问题要多思考，学会分析问题，进而更好的解决实际问题。一步步深入，抽丝剥茧直至找到问题的核心。血型鉴定是临床输血的首要步骤，是每位患者都需要做的常规检查，正确的鉴定血型是确保输血安全的关键。检验人不能仅限于实验室，要用专业的知识提高自身实力，更好的为临床提供准确的报告与有效的建议。

  基层检验人员在日常工作中较少遇见上面讲述的情况的疑难血型鉴定，因此工作经验积累就特别的重要。ABO血型鉴定要求正反定型一致，互相印证。当血型鉴定出现假凝集现象时，应逐步分析是否由人员、试剂、设备和患者状况等干扰因素所致，通过相应的检验测试手段逐步排查，认真分析后采取合理的应对措施，才能给出真实可靠的检测结果，践行“检以求真、验以求实”的初心。

  [1]夏薇、陈婷梅主编，临床血液学检验技术，北京人民卫生出版社，2017：159-160.

  [2]宫济武、赵树铭编，血型基因检测与质量控制，江苏凤凰科学技术出版社，2020：52-67.

  [3]郭兆诚，血型鉴定波片法与试管法的影响因素分析，临床检验杂志(电子版），2019，3（9）：151-152.

  [4]孙国常、张云、孙晓晔、崔宝利，直接抗人球蛋白实验阳性患者输血前后胆红素变化分析，北京医学，2014，36（6）：484-485.

  [5]王军梅、马亚平、钟万芬，冷凝集致ABO正反定型和交叉配血不符缘由分析，国际检验医学杂志，2009，30（3）：303-304.