血小板是一个多功能的血细胞，具有黏附、聚集、释放、收缩、吸附等功能，其最主要的功能是止血、凝血。血小板减少可能会导致机体自发性出血，而血小板增多有可能导致血栓形成，严重者可危及到生命，因此血小板计数在临床诊疗中具有举足轻重的作用，在许多疾病的发生发展及转归和疗效判定中有着重要的意义。

  由于仪器测定原理、仪器固有局限性、血小板异常形态、试剂耗材、人的因素等许多干扰因素的存在，血细胞分析仪检测仍可能会影响血小板计数的准确性，因此工作中经常会出现血小板假性增高或假性减少而导致计数不准确现象，进而导致误诊甚至引起医疗纠纷，给患者造成生理及心理痛苦因此，预防和纠正此类血小板计数错误至关重要[1]。

  患者，女性，20岁，自述6年前无明显诱因下慢慢的出现口干、多饮、多尿、消瘦，体重减轻不详。曾于我院住院,诊断为1型糖尿病治疗好转出院。出院后注射胰岛素治疗。2023年7月3日来我院门诊检查发现血糖明显升高，门诊拟1型糖尿病收入院。

  我7月13日值上午班审核血常规报告时，该患者血常规结果（见图1）引起了我的注意，血小板减少：77.0×109/L。Hb、MCV、MCH低，提示小细胞低色素性贫血；RDW-CV高，提示红细胞大小不一或存在红细胞碎片。查看血小板直方图，右侧连续飘高（见图1）。

  按照《血细胞计数复片》要求：在血小板数目过高、过低和直方图异常等情况下，我们需推片染色镜检，观察血小板形态与评估血小板数目相不相符。该患者血小板结果经过上述分析，初步判断血小板计数存在误差，需要涂片镜检。镜下见图2：

  镜下见成熟红细胞大小不等，低色素性小红细胞增多，易见微小红细胞（红色小箭头所指），血小板明显减少，经多个视野观察，一个油镜视野平均下来仅见0-2个血小板。根据张时民教授总结的血小板估算方法[2]：血小板数（×109/L）≈每油镜视野中血小板平均个数×15(×109/L)，该患者此次评估的血小板结果在30×109/L左右甚至更低，这与仪器测得的血小板结果（77×109/L）明显不符。

  这种情况可用光学法PLT-O或PLT-F通道来复查进而达到消除小红细胞、红细胞碎片的干扰，但因目前本科室所用仪器血小板检测通道仅开通了电阻抗法PLT-I通道，当时未能通过PLT-O和PLT-F通道进行更精确的检测，同时也考虑到镜下估算的血小板结果会存在一定的误差，只能给临床作为参考，所以在审核报告时我在报告单上做了备注（如图3），并立即电话与管床医生沟通情况，医生表示将建议患者转院治疗。

  为了得到一个更准确的结果，也为了通过这一个案例积累到更多经验，我与护士沟通该患者若还有抽血检查就帮忙多抽两管血常规，并将新抽标本送到柳州市人民医院检验科用型号一血球仪并分别使用PLT-I和PLT-F两个通道进行仔细的检测确认，同一时间抽的另一管标本在本科室用型号二血球仪PLT-I通道平行测两次。

  所测得血小板结果如表1所示，原始记录如图4—7所示，结果型号二血球仪电阻抗法PLT-I通道两次结果差异巨大，型号一 PLT-I通道仅测了一次，结果与型号二第二次结果差不大，而型号一 PLT-F则得到一个更低的结果。于是再次电话与管床医生反馈了荧光法PLT-F通道检测所得的血小板结果，并跟医生说明了光学法PLT-F通道在检测血小板方法学中的优势。

  该患者此次因初测血常规提示血小板减少（77.0×109/L）而引起了注意，遇到这一种情况我们首先是排除有没有血小板假性减少，比如：

  1、EDTA依赖性血小板假性减少：常出现血小板直方图异常，曲线尾部常呈锯齿状，仪器报警提示血小板聚集，镜检能见到成簇成堆聚集血小板。本案例直方图、曲线、仪器报警和镜下均未见对应现象；

  2、抽血不顺畅等技术操作导致的血小板减少：一般能通过检查样本性状是否有凝块，是否有微小的纤维蛋白而被发现，本案例血常规标本未见凝块和纤维丝；

  3、大血小板或巨大血小板干扰检测：血小板直方图异常，常呈锯齿状及翘尾现象，镜检可见大血板和巨大血小板；本案例无对应现象。

  通过以上几点分析基本能排除血小板假性减少了，那这个报告是不是就可以报给临床了呢？当然并非是，由于电阻抗法PLT-I通道检测血小板易受小红细胞、红碎片以及一些与血小板大小相似的成分（比如浆质体[3]、冷球蛋白[4]、冷纤维蛋白原等）的影响可引起假性增高，而本例红细胞平均体积（MCV）为50.0fl明显降低、红细胞分布宽度（RDW-CV）升高，提示小红细胞和红细胞碎片的存在，所以本例不但没有假性血小板减少，反而存在假性增高的可能。具体是多少，最终也通过荧光法PLT-F通道检测结果（7.0×109/L）和镜下评估判断法的结果而得到了证实。

  三、针对同一标本在型号二血球仪电阻抗法PLT-I通道两次平行检测结果相差巨大的问题分析：

  这个要归结于仪器的偶然误差吗？仔细查看两次检测的血小板直方图，见图8，通过对比，找到了PLT差别巨大的原因：

  两次检验血小板的直方图就没有明显的差别，仅是绿色竖线第二点的PLT浮动界标明显不同（红色箭头所指）。血小板直方图灰色竖线fl，查看仪器RBC/PLT通道的详情信息，第一次检验的血小板界标线）fl，第二次血小板浮动界标线

  两次检验的血小板第二点浮动界标相差9fl，而小红细胞与碎片多集中在这一区域。第二次检验血小板浮动界标右移到20fl的位置时，导致血小板计数假性偏高。第一次检验，即使浮动界标仅是11fl时，对比荧光法仍然有少量的红细胞碎片被计数为血小板。由此可知，浮动界标不一致是导致PLT差异巨大的根本原因。

  目前常规血小板的计数方法有电阻抗法、光学法、荧光法、流式细胞仪间接计数法和显微镜法。国际血液学标准化委员会(ICSH)推荐的参考方法是应用流式细胞术检测PLT 水平。

  电阻抗法（PLT-I）：血小板颗粒通过检验测试小孔时，会形成脉冲，脉冲振幅衡量血小板体积，振幅越高，体积越大，脉冲数量越多，血小板数量越多，是根据颗粒大小来区分血小板。适用于常规标本的筛检。缺点是：小红细胞、碎片，脂血有几率会使计数结果假性增高，因为红细胞和血小板是在一个通道内进行仔细的检测的。另外，大血小板，微小血小板，以及血小板聚集会导致假性减低。

  通过采用聚次甲基等荧光染料对核酸荧光染色，激光散射多维度分析，其中前向散射光区分体积，荧光强度区分血小板与红细胞，血小板荧光强度明显强于红细胞。PLT-O通道能解决大血小板漏检,以及细胞碎片和小血小板的干扰问题，但重复性稍差，需在网织红细胞通道测定。缺点是：血小板计数颗粒辨识度，精密度不如经典的PLT-I通道，白细胞碎片可能也被染色，产生假性增高。

  采用特殊新型荧光染料，以噁嗪为主，只针对血小板进行染色，具有较高的特异性，而且对低值血小板样本做5倍颗粒分析技术，解决了大血小板和其他杂质的干扰，且在低值血小板有更好的准确性和重复性。缺点是：血小板颗粒缺乏或减少的情况下，可影响荧光染色，因此导致荧光法检测血小板时，比普通阻抗法检测的结果偏低。本案例镜下未发现血小板颗粒减少情况。

  虽然重复性差,误差大,但为最直观的计数方法,可作为仪器法的必要补充。浮动界标是某品牌血液分析仪的血小板计数方法。包含有低界标线和高界标线fl之间，其中高界标线fl之间，而且定位高界标线的位置，取决于PLT图形下降到最低值与RBC图形开始上升的点之间的最低交界。仪器在遇到异常PLT直方图时，其高界标线会有所漂移，即并不是每次都能定位到相同的位置，因此导致PLT结果出现偏差。

  浮动界标对血小板的计数主要影响[6]：如果存在红细胞碎片及小红细胞，浮动界标越大，其血小板假性偏高的幅度越大；浮动界标比较小，其血小板结果越接近患者真实数值。

  随着科学技术的发展，血细胞分析的准确性和抗干扰能力有了很大的提高，但受限于方法学本身，仍也许会出现不真实的结果，若不能加以纠正而发出错误的结果，将导致严重的出血风险评估错误，给病人身心健康造成损失。

  本案例仪器测得血小板结果低于参考范围，我们在排除有无血小板假性减少时，很容易忽略掉小红细胞、细胞碎片干扰引起比实际值增高这一现象，线/L（PLT-F通道测得）已达到危急值，病人随时有出血甚至危及到生命的风险，若不能及时识别并与临床沟通，后果不堪设想。这要求我们应具备一定的临床分析思维，坚持检验结果与临床相符的原则，知悉仪器检测原理，以及各方法学的优缺点，才能够有效避免工作中的陷阱，为临床、为患者提供更好的服务。

  [2]张时民,王庚.血象—外周血细胞图谱[M].北京，人民卫生出版社，2016:2

  [3]锦.警惕！这种碎片干扰随便什么时间都能出现，知道的人却不多！.检验医学网公众号平台.2021-08-07

  [6]沈伟锋,卜英,李莉,等.浮动界标对红细胞和血小板计数结果的影响[J].临床检验杂志,2003,21(6):372-372.