近年来由于自动化血液分析仪的普及,血液分析仪为临床提供了多参数,有价值的诊断依据,促进了血液实验诊断水平的提高。随着自动化血液分析仪在实验室的普遍使用,仪器的质量控制也日益受到重视。在使用血液分析仪检测血标本时,发现全血细胞减少的患者应该用显微镜检查血细胞形态,特别是由造血系统疾病引起的全血细胞减少,显微镜的复核检验报告是很有必要的。全血细胞减少可由造血系统疾病和非造血系统疾病引起,造血系统疾病引起的全血细胞减少常见于再生障碍性贫血、巨幼红细胞性贫血、骨髓增生异常综合征[1]等。用血液分析仪对外周血检测时如红细胞形态有轻度异常改变或血液中只有少量的幼稚细胞,初诊就极易误诊。现将6例全血细胞减少的患者资料分析如下:

  上机操作按Sysmex・K-4500说明书进行,仪器检测后,每份标本抽取2张血片,用瑞氏染色,在血片体尾交接处细胞分布均匀的部位进行细胞形态学检查。

  实验室对K-4500仪器固定操作人员进行定期维护、核准,并用质控全血进行监控。

  血液分析仪已有很大的进步,功能在逐渐完备,血细胞三分群、五分群仪器已在国内迅速普及。由于国内在十几年的时间内血常规检验从手工操作过渡到半自动或全自动检测是一个飞跃,无可避免存在许多有待探讨的问题。血细胞分析仪中的血细胞分群的依据是细胞体积大小,而非血细胞形态学分类。坚决反对有些单位使用三分群细胞分析仪后,就一律不再作显微镜下血细胞分类的错误作法。到目前为止,即使国内外最先进的五分类血液分析仪,用于血细胞分类只能当作一种过筛手段,不能完全取代手工显微镜下分类[2],应根据中华人民共和国卫生行业标准“血细胞分类计数参考方法”的有关要求,通过科学的比对试验,才能制定出血细胞显微镜复查标准,并在日常工作中严格执行,避免造成误诊漏诊。

  综上所述,显微镜检查血片法是传统血液学常规检查中最有价值的检查方法[3],镜检可确认血液分析仪报告的各种异常标志,决不可用了三分类或五分类血液分析仪就一律不再作显微镜检查,特别是对于临床上疑似血液系统疾病的患者,用血液分析仪检测时,在发出报告前,实验室应建立显微镜复核报告制度,这是保证血液分析仪检测效果的有效措施[4]。

  [2]中华人民共和国医政司.全国临床检验操作规程[M].3版.南京:东南大学出版社,2006:143.

  血小板参数包括plT，平均血小板体积（mpv），血小板比积（pvT），血小板体积分布宽度（pdw）及大血小板比率（P-LCR）等，目前多以血细胞分析仪检测。在实际在做的工作中发现有些参数不显示结果，影响临床医师对病情的了解。特别是一些出血疾病对血小板参数的要求比较高，我们只得更换其他血细胞分析仪重测。为此我们对100例不完全显示血小板参数的血标本以2种五分类血细胞分析仪同时检测，发现结果不完全一样，并对血小板参数变化特点及原因进行了初步分析，现报告如下：

  1.1标本来源随机血常规标本，经机测血小板参数显示结果不全者共100份。

  1.3方法常规工作中发现某台分析仪的血小板参数显示结果不全时，随即以另一台血细胞分析仪检测，打印报告并分析，每例均推血片一张，染色后，观察血小板形态变化。

  2.1两种五分类血细胞分析仪分别编为①、②，100例2种血细胞分析仪的血小板参数变化特点，见表1。

  从表1中可看出：两种五分类血细胞分析仪血小板参数显示结果不全的情况，仪器间差异大，1号机100份中有97例除血小板数外其他参数不显示，2号机100例中仅55例除血小板数外其他参数不显示。

  血小板体积小，多聚集，易破坏，常被红细胞碎片或杂物干扰而影响计数。自从血细胞计数仪普及后，血小板参数包括了PLT计数、MPV、PCT、PDW及P-LCR等。但临床检测经常发现血小板参数不能显示的情况，下面，我们将对这一问题做多元化的分析探讨。

  3.1血小板数过低是引发血小板参数不能显示的重要原因。文献介绍血小板计数阻抗法机测克报告区间为（10-999）×10%，激光法机测克报告区间为（8-3450）×10%。血小板计数过低时，其他参数检测不准确。

  3.2血小板体积干扰也是引发血小板参数不显示的原因之一，有文献报道［1］，由于大血小板增多，被血球分析仪误计入红细胞中而引起的假性血小板减少，这样的一种情况下常导致血小板数以外其他血小板参数不显示。

  3.3当血小板数在正常范围时，其他参数不显示的原因应进一步观察。当血小板数在（100-300）×10%时，其它参数不显示的例数虽少，但不一样血细胞分析仪的表现也不一样。这有待我们今后进一步研究。

  目前血细胞分析的方法主要是采用自动检测仪器的方法,大大提高了临床血液学检验的质量和效率,然而这类仪器在鉴别血细胞的形态和结构方面还不够完善[1]。如果完全依靠仪器检测结果,不加以分析和复查直接发出报告,会有一定数量的错误报告发向临床,使临床医生得不到有诊断意义的信息,造成误诊或不合理治疗。因此要根据血细胞分析仪检测的结果和仪器给出警示信息有选择性地进行显微镜复查血片,经确认、修正或修补后,才能发出报告,以保证检验的质量和工作效率。

  本院各科住院患者及门诊患者的新鲜抗凝全血,随机抽取6250份,采血后均在2h内完成检测。

  日本神户SysmexSF-3000型全自动血细胞分析仪:采用电阻抗原理进行血细胞计数和体积测定,当疑有异常细胞时,给出有原始细胞、异型淋巴细胞等异常细胞的警示信息。能够将白细胞分为嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞五类。Olympus CH-2双筒显微镜用于血细胞显微镜分析。所用试剂是Sysmex的稀释液、溶血剂、靶液等配套试剂。采用乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)真空抗凝采血管取静脉血。

  仪器法检测,严格按照SF-3000型全自动血细胞分析仪的操作手册进行,并对有异常警报的标本作以标记。手工显微镜检测按照《全国临床检验操作规程》[2]进行。对仪器法提示有异常细胞报警的标本进行血涂片、瑞特-姬姆萨染色,用油镜分类复查。仪器提示有异常细胞且镜检证实者为“真阳性”,仪器提示有异常细胞而镜检未检出者为“假阳性”,仪器无异常提示而镜检有异常细胞者为“假阴性”。其中,敏感性=真阳性/(线%,特异性=真阴性/(线%,阳性预测值=真阳性/(线结果

  我们对采用SF-3000型全自动血细胞分析仪检测的6250份临床标本进行统计分析,其中仪器没有异常报警信息的有5418份,占检测总数的86.69%,仪器有异常提示报警的有832份,占检测总数的13.31%,随机选取仪器没有报警信息的300份标本进行显微镜复检,结果二者符合率为100%。832份仪器有异常提示的和300份仪器未报警的标本,仪器法及手工显微镜法检测的结果见表1。

  据表1可得出,SF-3000型全自动血细胞分析仪对形态异常的血细胞检出能力的有关预测值分别为:敏感度100%,特异度50.2%,阳性预测值为64.2%,阴性预测值100%,准确度52.8%。

  SF-3000型全自动血细胞分析仪由于具有标本量少、试剂消耗低、操作简便等优点,已经广泛应用于临床检验,但有异常细胞时,仪器很难提供完全准确的分析结果。因此,实验室工作人员应根据血液分析仪警示信息,通过缩小目标对标本进行显微镜复查,这样在能保证检验质量的前提下,提高工作效率。我们通过仪器检测和显微镜复查发现:仪器有异常报警提示而手工显微镜复查未检出异常标本做进一步分析,在镜检中可发现中性粒细胞胞浆增粗或呈中毒样改变、细胞体积增大、核左移或退行性变等情况,这可能是导致仪器假阳性报警的主要原因。我们认为这种报警有助于对中性粒细胞形态异常及感染的严重程度作进一步的分析,为临床治疗提供指导。有时血片镜检时见到细胞碎片、血小板凝集等现象,仪器也往往出现报警信息,故这种假阳性可能是受血细胞碎片、血小板凝集和小淋巴细胞的影响所致。

  由表1可看出:SF-3000型全自动血细胞分析仪不能完全准确地给出检测结果,我们分析是由于仪器测定细胞的标准是依据细胞体积的大小,而细胞体积的大小并不是判定细胞的唯一标准。溶血素处理后的细胞与自然体积无关,只有根据细胞体积、染色后胞浆颜色及量的多少、核的形状及染色质的特点等综合分析,才能得出准确的细胞群[3,4]。面对血液中各种细胞的多形态、多变化性,仪器识别能力有限,因此,应利用仪器的报警功能和分析,将病理变化及其它因素干扰的需要复查的标本挑选出来,进行显微镜复查血片,以确认、修正,达到保证检验质量及缩短患者候诊的时间,提高工作效率的目的。另外,关于仪器的异常报警提示,我们在工作中体会到:要确保SF-3000型全自动血细胞分析仪检测结果的准确可靠,必须做好实验室的全面质量管理工作。首先要对工作人员进行培训,具有较高的专业理论和技术水平;其次要做好仪器日常使用及维护工作,更要做好标本的质量控制;最后要做好室内质控工作,并定期校正仪器。计数后要观察有无警报信息,如有,一定要进行手工计数和显微镜涂片复查,以纠正偏差。

  多年来,在中华医学会检验分会和卫生部检验中心的努力指导下,外周血涂片检查从标本采集方法和容器的规定、静脉血抗凝剂的选择、仪器的校准、方法的标准化和质量的控制,都有了统一的规定[5]。而有关血液形态学方面复查问题,要在什么情况下进行复查,迄今没有统一标准,我们通过探讨研究,建议:当仪器没有异常细胞报警提示且临床医生无特殊要求者,可不做手工显微镜复查。但由于仪器不能完全分辨是何种异常细胞,故只要仪器有异常细胞报警提示,均应对该标本进行手工涂片、染色、显微镜复查,以便为临床提供更准确的检验信息。

  [1] 朱晓辉,何菊英,朱忠勇. 应用血液分析仪后复查血片的内容和方法及程序[J]. 中华检验医学杂志,2003,26:785-787.

  [2] 叶应妩、王毓三. 全国临床检验操作规程[M]. 第3版,南京:东南大学出版社,2006:124.

  白血胞分类计数（differential count,DC）是根据外周血中各种白细胞的形态特征识别五种白细胞，测定其相对比值（百分率）以及观察其病理变化的一种检验方法[1]。目前，血细胞分析仪已在临床上得到了广泛的使用,并大幅度的提升了临床血液学检验的质量和效率,但是，在鉴别血细胞形态和结构方面还存在一定的缺陷,尤其是白细胞分类计数,仍是以显微镜油镜目视计数法作为标准方法,是任何血细胞分析仪都不能取代的，血细胞分析仪检测只能是过筛手段。白血胞分类计数是血液常规检查的重要内容之一，其结果在临床辅助诊断中占有相当重要的地位，不仅为许多临床疾病提供有重要参考价值的辅助诊断指标，而且有的检测指标可以独立成为某些疾病的确诊依据[2]。其分类结果受技术因素和细胞分布因素的影响较大，初学者和有经验的检验师相比，虽然操作步骤上相同，但结果的准确性却不尽相同，这与工作经验、工作质量、识别细胞的能力及细胞在血片上的分布等诸多因素有密切的关系。目前，医学教育界对临床医学专业学生临床技能考核与评价研究较多，而对医学检验专业临床检验技能考核与评价的研究较少[3]。尤其是白血胞分类计数的操作步骤较多，影响因素复杂，一直以来对学生的分类结果很难建立统一的质量评价体系和技能考核标准。所以，我们在2011级高职检验专业的这一教学内容结束时，对100名学生的白血胞分类计数结果用相对误差（Relative Error 简称RE值）的方法进行了质量评价，并对每一种白细胞的分类结果进行了分析和学生得分区间的限定。现将其结果报告如下，以供同行参考。

  1.1材料：常规方法制作5张血膜，选择头、体、尾分明，厚薄适宜，细胞分布均匀的正常血膜3张进行瑞氏染色，在镜下选择染色满意的血片一张，由教师在油镜（放大1000倍）下进行白细胞分类计数二十次，求出各种白细胞的平均值作为靶值（N 0.65，L 0.24， M 0.06， E 0.04，B 0.0I），将此血片作为学生进行分类计数的标准血片。

  1.2方法：根据学生平时上课的成绩和动手能力，选出100名不同层次的学生用标准血片进行100个白细胞的分类计数一次（油镜下，选择血片体尾交接部位）。

  式中K为失分系数，40为失分最高限，1.64为∑RE最大合格限（1.64为我国的标准）。

  进行白细胞分类计数的学生全是检验专业二年级的学生，其评价结果如下：优秀（A级）有23人，占23%。良好（B级）有30人，占30%。及格（C级）有28人，占28%。不及格（D级）有9人，占9%。

  3.2.1中性粒细胞：（95%可信度64±64X4.8）,100名学生中有5人报告0.75以上，4人报告0.54以下，其中91人均符合64±2S范围。

  3.2.2淋巴细胞：（95%可信度24±2X4.2），100名学生中有4人报告0.33以上，4人报告0.15以下，其中92人均符合24±2X4.2范围。

  3.2.3单核细胞：（95%可信度6±2X2.3），100名学生中有16人报告0.02以下，无高于0.07的报告，说明学生对单核细胞的识别能力较差。

  3.2.4嗜酸性粒细胞：（95%可信度4±2X1.9），100名学生中有7人报告0.06以上，其余93人均符合4±2S的范围。

  3.2.5是碱性粒细胞：（95%可信度1±2X0.99），100名学生中有1人报告0.04，其余99人均符合1±2S的范围。

  4.1临床检验基础是一门实践性很强的科学，教学中最重要的任务是培养和发展学生的能力。就临床检验而言，我们不但要注重培养学生的思维、观察、动手和识别能力，而且，还应当注重这些能力的质量问题，使学生能在学校学习期间明确质量控制的概念，为以后的工作和学习奠定基础，在临床手工操作白细胞分类时，血片的制作、染色及细胞的分布等因素都会影响分类的结果，出现一定的差异，这就要求学生在实验操作时应保持严谨的科学态度，实事求是、脚踏实地的工作作风，不可以随意缩小计数区域和计数范围，引起计数误差的增大。

  4.2我们从100名学生的测评结果发现，一些学生操作技术不熟练，识别细胞的能力较差。少数学生报告的结果与靶值偏离较远，导致RE值过大，得分较少，这是由于我们在教学工作中对极少数能力差的学生要求不严格，同时，学生本身对实验课的态度不认真所致，有待以后在教学中改进教学态度和教学方法。

  4.3以往，我们对实验技能的考核也制定了一系列的评分标准（尤其是检验专业的毕业技能考核），明确规定了每一实验项目、每一实验步骤的所占分值，但是，仍然存在印象分和人情分等不科学的现象，而这次进行的测评是对学生整体操作情况的考核，不计分。这样，就克服了许多不良现象，客观地评价了我们的教学质量和学生的掌握情况。因此，我们应对这种考核方法进行进一步的研究，争取在各项临床检验基础的实验项目中大范围的应用，并作为结业考试和毕业技能考核的基本考核方法。

  [1]《临床检验基础》全国高等高专卫生部规划教材[M]，罗春丽，人民卫生出版社，2011。

  [2]临床检验基础强化实验技能训练的教学体会[J]，程平等，现代医药卫生2005年21卷第24期。

  [3]医学检验专业临床检验技能考核与评价体系的建立及实践[J]，刘成玉等，青岛大学医学院学报，第38卷第4期。

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