患者刘某，男、61岁，因腹泻入院。入院后发现凝血功能明显异常，单纯肌酐明显升高，与临床情况不符合，让临床诊疗陷入困境。在检验的帮助下，发现了异常免疫球蛋白的存在及对检验结果的影响，随后通过血清蛋白电泳及免疫固定电泳、骨髓检查、流式细胞分析等检查诊断为淋巴浆细胞淋巴瘤(LPL)/华氏巨球蛋白血症(WM)。这是一例罕见的以克隆性IgM非结晶聚集性组织沉积致腹泻为首发表现的淋巴浆细胞淋巴瘤病例，在检验的积极协助下，提高了临床诊疗的效率和质量。

  入院前1周，患者无明显诱因出现腹痛，主要体现为脐周阵发性隐痛，未放射至背部，伴嗳气、腹泻，解稀水便，约10余次/天，大便无粘液脓血，患者未予重视，仅院外口服药物对症治疗，但腹泻症状无明显缓解，并逐渐出现口干、乏力等脱水症状。门诊以腹泻收入消化内科。

  大便常规示：脂肪球25-30个/HP，提示存在胃肠道功能紊乱和消化不良。

  患者白细胞增高，以中性、淋巴细胞为主；血红蛋白100g/L,轻度贫血，网织红细胞比例略偏高。

  结果显示：凝血功能异常，DD、FDP如此异常升高较少见，引起了检验的注意，仪器选择稀释后检测，仍然是同样的结果！检验科立即联系临床了解患者病情并告知异常结果。

  临床回复：患者除腹泻后的脱水症状外，正常的情况良好，无肝硬化、否认长期口服抗凝药等病史，无皮肤黏膜瘀点瘀斑，无口腔牙龈出血，无血栓相关症状，检测结果与临床明显不符。

  Urea、Crea、UA、Cys-C均通过肾小球滤过进入原尿，可反映肾小球滤过功能。患者肌酐异常升高1095μmol/L，而肾功能其它指标不升高？

  临床回复：肌酐这么高？急性肾功能衰竭了吗？其它项目又是正常的？这样的结果让临床和检验都陷入困境。

  患者白细胞增高，且以中性粒细胞和淋巴细胞增高为主。白细胞分类散点图异常，淋巴单核散点区域融合，荧光强度增强，呈灰色，提示此区域细胞核酸物质增加，有几率存在原始细胞/异常细胞，需人工复片进行手工分类。

  经过瑞氏染色，我们得知部分淋巴细胞体积略偏大，胞浆量增多，嗜碱性增强，胞核染色质不均匀，且可见浆样淋巴。成熟红细胞可见缗钱状排列。

  根据欧洲血细胞淋巴形态分类的共识，这类细胞考虑为：疑似肿瘤性或性质不确定的不典型淋巴细胞。按照国内形态专家给出的形态分类建议，则考虑为异常淋巴。

  1、患者APTT明显升高，与临床情况不符合，可完善APTT纠正试验寻找原因。

  2、深静脉血栓、心梗、脑出血等，结合患者临床的情况，未发现血栓相关症状，暂不考虑是血栓的问题。

  3、标本出现微凝。仔仔细细地观察离心后的标本，在血浆和红细胞间的白细胞层并未发现肉眼可见的纤维蛋白丝。且如果标本出现微凝的话，PT和APTT应该表现为缩短（微凝导致凝血酶提前激活，使体外凝血反应的基线期缩短），FIB表现为减低（直接消耗导致）[1]，这和实际结果也存在不符。询问采血护士，抽血过程顺利。重新采血送检后，和首次结果并无差别。

  4、异嗜性抗体（HA）、类风湿因子（RF）、自身抗体、人抗动物抗体等影响导致的假阳性。因凝血结果与临床的严重不符合，我们仍旧是考虑是某种物质影响了检验结果，到底是何种物质，在报告的当日尚未来得及去证实。

  目前科室使用肌酐检测的新方法为肌胺酸氧化酶法，线μmmol/L。单纯的肌酐升高（1095μmol/L）还是很难见到，是不是存在某种物质干扰了肌酐的检测呢？我们想采用稀释的方法，降低有几率存在的干扰物质对检测的影响，于是个人会使用纯水计划进行1:3倍稀释。

  在加入纯水的一瞬间，白色云雾状的沉淀立刻显现。检验的经验提醒我们，析出的白色雾状沉淀物有很大的可能性是免疫球蛋白。我们将稀释的血清静置40分钟，使析出的白色物质沉淀，取上清液进行肌酐检测，结果为60μmmol/L。

  在本例病例中，析出的白色浑浊物可能是哪一类Ig呢？随即咱们进行了免疫球蛋白Ig的分析,结果如下：

  检测结果为，患者IgM升高8.28g/L。沉淀后的标本上清液进行IgM检测，结果为1.5g/L，结果说明很可能是升高的IgM影响了肌酐的测定。

  我们在血清稀释的过程中发现异常升高的肌酐原因是免疫球蛋白IgM明显增高导致，且外周血查见浆样淋巴细胞（异常淋巴细胞），而免疫球蛋白是由浆细胞分泌的，我们不得已怀疑，这两者之间有几率存在的某种关联。

  患者淋巴细胞是何种性质？患者增高的免疫球蛋白IgM是单克隆的吗？我们马上审核了报告，并备注肌酐升高原因是高IgM的干扰导致，建议临床完善血清蛋白电泳及免疫固定电泳检测，明确是不是真的存在克隆性免疫球蛋白。

  血清免疫固定电泳分析结果为：IgM泳道及k泳道发现异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgM-k型。

  结合外周血涂片成熟红细胞缗钱状排列及查见的异常淋巴、浆样淋巴，建议临床尽快完善骨髓检查及流式分析。

  骨髓流式细胞术：检测到39.89%克隆性B淋巴细胞及2.16%单克隆浆细胞，符合淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症免疫表型。

  患者因“ 腹痛、腹泻1周”入院。入院完善相关检查：白细胞增高，CRP正常，PCT0.08ng/mL略偏高，凝血检查明显异常，肌酐明显异常，考虑诊断：1.肾功能衰竭,2.急性胃肠炎伴脱水,3.凝血功能障碍。

  患者否认肾功能不全病史，此次检验结果以单纯血肌酐升高为主，尿酸及尿素均正常。患者否认口服鼠药、抗凝药物，否认肝病、血友病等基础疾病，皮肤无瘀点瘀斑、无出血表现、无血栓相关症状。异常的检验结果与腹泻之间到底有何关联？患者真的发生了肾功能衰竭吗？患者真的凝血功能障碍了吗？患者发生了尚未发现的出血和血栓吗？目前病因不明。

  接到检验科电话后，被告知患者淋巴细胞形态异常，且有几率存在异常免疫球蛋白，影响了肌酐和凝血的检测结果。立即完善相关检查，明确了免疫球蛋白为单克隆免疫球蛋白IgM-k型。

  相关基因检查：CXCR4阴性（-）；MYD88阴性（-）。不能排除LPL。

  肠镜检查：肛管未见内外痔。直肠粘膜粗糙，活检质软，易出血，余所见肠粘膜颜色呈桔红色，结肠袋规整，无充血、糜烂、溃疡、息肉、新生物及异常隆起，血管纹理清晰，肠腔内无血迹。回盲瓣呈唇型，阑尾窝类圆形。回肠末端：肠粘膜呈细颗粒样改变，未见新生物及溃疡。

  综上：该患者是一例以腹泻为首发表现的淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）/华氏巨球蛋白血症（WM）。

  患者以腹泻为主要症状而就诊，临床表现缺乏特异性，且生化检查肌酐明显升高而其他肾功能项目不升高，让临床诊疗迷失方向。从外周血当中可以查见异常淋巴及浆样淋巴，给临床给出了有效提示，同时，生化检查在血清稀释时发现可疑免疫球蛋白的存在，二者考虑殊途同归。

  通过骨髓检查、免疫学相关检查证实淋巴细胞克隆性及免疫球蛋白克隆性，揭示了疾病属于恶性肿瘤的本质，明确了WM的诊断。

  LPL是B系淋巴肿瘤的一种，是一类较为罕见的NHL，表现为骨髓中淋巴细胞、淋巴浆样细胞和浆细胞大量聚集，并分泌单克隆IgM。根据欧美淋巴瘤修订方案和WHO的分类，WM和淋巴浆细胞淋巴瘤(LPL)相对应，多数LPL病例即WM，有少于5%的华氏巨球蛋白血症为IgA型、IgG型或者不分泌的LPL。遗传因素参与了WM的发病，有家族聚集现象。根据国内一项多中心大标本研究，LPL/WM占所有淋巴瘤的0.57%[1]。

  WM患者临床特征主要根据肿瘤细胞对组织的浸润和单克隆IgM的生化免疫特性。在本病例中，患者肠镜检查未见明显异常，CRP不高，结合骨髓相关检查及电泳分析考虑LPL的诊断，患者因IgM的聚集性组织沉积致患者肠道功能障碍引发腹泻。

  1、2023年3月，在顾刚等人发表的一篇名为改良肌胺酸氧化酶法肌酐试剂抗高IgM干扰分析的文章中提到，他们把高IgM的血清（LPL患者血清）进行肌酐检测，结果异常升高，肌胺酸氧化酶法采用双试剂，参与反应的主要是R2试剂，加入R2试剂后，反应溶液的离子浓度降低、PH值、渗透压等因素发生改变，使大量IgM析出并发生交联聚集，进而产生浑浊，造成吸光度A值急剧升高，干扰了肌酐的检测[3]。顾刚的研究与本次案例的情况不谋而合。

  2、文献显示不一样M蛋白可以干扰包括比色法，浊度法、免疫分析法等多种生化免疫项目，产生干扰的免疫球蛋白以IgG和IgM、轻链为主[4]。M蛋白干扰实验的可能原因：根据BERTH等早年报道M蛋白对临床生化项目检测的干扰源于M蛋白与试剂内某些抗原抗体反应，产生沉淀，引起浊度增加[5]。也有研究表明，分析前M蛋白增多引起高粘滞血症与其体内某些物质的特异性结合（如形成巨酶）可以干扰实验分析。或分析中,M蛋白在特定的条件下被析出产生沉淀可以干扰比色和浊度分析，或与分析体系中组分特异或非特异结合引起假性结果[3，6]。

  3、试剂厂商也关注到这一潜在的因素，并采取一些措施想要克服带来的问题，然而，由于M蛋白特殊的理化性质，可以在更加宽泛的PH值及不同试剂组份的环境中产生干扰，因此想要完全消除所有类型M蛋白产生的干扰是十分困难的[4]。

  1、更换检测的新方法。M蛋白干扰实验的现象时有发生，由于干扰程度不同，范围广，怎么样确定干扰的存在对检验报告至关重要。对于临床已确诊的M蛋白血症患者，我们要尤其注意反应曲线，并使用可纠正或替代的方式完成检验。对于肌酐的测定，可改用干化学氧化酶法，多层薄膜固相试剂技术 ，能过滤大分子 ，有更显著的抗大分子物质干扰的优势，不会造成肌酐假性增高[7]。也可改用改良肌酐试剂（编号H105T），方法学均为肌氨酸氧化物酶法[8]。或改用碱性苦味酸法Jaffe法检测Crea。

  2、去除M蛋白。将血清使用超滤离心管进行离心，离心力15000×g离心时间设置为10 min，取上清液进行仔细的检测[7]。

  1、本案例在进行DD和FDP检测时，虽然经过稀释，但当时并没有观察不同稀释倍数的结果是不是真的存在线性，且原始记录已删除无法查看反应曲线，因此尚无法完全排除是不是真的存在HA、RF、自身抗体等导致的假阳性问题。

  2、目前尚无M蛋白干扰DD和FDP个案的报道，因DD和FDP检测使用免疫比浊法，在本案例中因M蛋白影响检测的可能性极大，具体影响的机制还有待研究。

  3、M蛋白是否干扰APTT测定，干扰的原因是因为溶液浊度的问题，还是凝血抑制？具体影响的机制仍然有待研究。

  4、如果本案例造成的凝血功能异常的原因明确是因为IgM型M蛋白导致，那么该如何避免M蛋白对凝血检验结果的影响呢？首先，凝血四项的检验可选用非光学法的磁珠摆动法进行，而DD和FDP可在检测前选用合适的超滤离心管去除IgM后检测。

  华西医院实验医学科李贵星老师常说：检验报告审核的结束意味着临床诊疗的开始。一代代检验人用自己的方式向临床和患者证明，检验并不是机械地操作仪器获取数据，而是切切实实参与了临床诊疗的过程。

  学习永不止步，医学也永远无法止步。让我们心怀敬畏，秉着救死扶伤的初心，在实践中学习和成长，也让我们自己，一个平凡的检验人，在工作的岗位闪闪发光。

  该病例是一例以少见症状为首发临床表现，实验室根据异常的检测结果，紧密联系临床，抽丝剥茧寻找实验室证据，协助临床对疾病进行诊断和鉴别诊断的有趣案例。

  淋巴浆细胞性淋巴瘤(LPL)是一种由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的肿瘤，通常累及骨髓，有时累及淋巴结和脾脏，不符合其他可发生浆细胞分化的小B淋巴样肿瘤的标准。华氏巨球蛋白血症 （WM） 是淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPL）患者的重要亚群，但并不完全等同于LPL，限定为有骨髓受累且存在IgM型单克隆丙种球蛋白病的LPL。因此，WM是一种惰性B细胞肿瘤，骨髓中可见淋巴细胞、浆样淋巴细胞和浆细胞聚集，并分泌单克隆IgM。

  WM外周血可见与骨髓类似的细胞谱，正如此病例中，血常规散点图淋巴细胞区域散点异常，提示淋巴细胞数量增多体积增大，外周血涂片镜检可见大量的小淋巴细胞，浆样淋巴细胞及浆细胞，成熟红细胞呈明显缗钱状排列。

  进一步血清蛋白电泳及免疫固定电泳，证实了IgM-kappa型单克隆球蛋白的存在，骨髓形态及流式免疫分型检测到10%的克隆性B淋巴细胞及克隆性浆细胞，支持WM的诊断。

  该患者的分子生物学检查显示，MYD88阴性（-），CXCR4阴性（-），基因突变尤其是MYD88 L265P突变能大大的提升或降低诊断的可能性，但不是必需条件，也并不完全特异。大约90%的WM病例有MYD88 L265P突变，大约30%有CXCR4突变，MYD88和CXCR4突变是WM患者临床表现的重要决定因素。有MYD88L265P和CXCR4WHIM/NS突变的患者可有明显骨髓受累、高血清IgM水平和需要治疗的包括高粘滞血症在内的症状性疾病。且有文献报道，缺乏MYD88L265P突变的病例预后不良，对伊鲁替尼的反应较差。

  贫血是WM患者最常见的症状，血涂片显示正细胞正色素性红细胞，缗钱样排列明显，WM大多数患者表现出的虚弱和疲劳通常与贫血有关。其他临床表现包括，高粘滞综合征、冷球蛋白血症、冷凝集素性溶血性贫血、lgM相关的神经病变以及较少见的IgM组织沉积，后者单克隆蛋白能以无定型聚合的形式沉积在多种组织之中，如单克隆IgM沉积在肠道固有层或者黏膜下层，可引起腹泻、吸收障碍和胃肠出血。本例患者以贫血、乏力、不明原因腹泻为主要临床症状发病，也支持WM的诊断。

  实际临床工作及文献报告，均证实M蛋白可以干扰包括比色法，免疫比浊法等多种生化免疫项目的检测结果，本例患者异常增高的肌酐稀释后明显降低也是由于M蛋白对检测的干扰造成的。WM患者凝血象多表现为凝血酶原时间延长，凝血异常可能由于IgM与凝血因子、血小板和纤维蛋白结合引起。还有一点必须要格外注意的是，WM患者应筛查冷球蛋白和冷凝集素，如果冷凝集素和冷球蛋白阳性，待测血清应保持在37℃，以保证单克隆IgM检测的准确性。

  [1]李小秋,李甘地,高子芬,等.中国淋巴瘤亚型分布:国内多中心性病例10 002例分析［J］.诊断学理论与实践, 2012,11(2): 111-115.

  [4]李江，王立伟，赵兴波，等.罕见IgA型M蛋白对临床化学检测的干扰及分析[J].标记免疫分析与临床，2011,18（6）：398-402.

  [7]何 静 ,王治伟,胡远明.IgM型M蛋白干扰对临床生化检测的影响[J].中国医药指南，2013，11（15）433-437.

  [8]王 淼 ，池 罗 ，陈 莹，等.华氏巨球蛋白血症患者血清高IgM对肌酐检测干扰的评析[J].国际检验医学杂志,2018,39(4):511-512