患者男性，65岁，2017-10-11日无明显诱因出现恶心、干呕及黑便，于2017年10月12日入我院消化内科诊断为：

  以“慢性肾功能不全”于2017年10月19日转入肾内科治疗，好转后于2017年10月30日出院。

  2017年12月22日再次因恶心、干呕及黑便，再次入住肾内科。病程中，患者有耳鸣及腰痛，无咳嗽及咳痰，无心慌及胸闷，无头晕、头痛及黑蒙，尿量约400ml/天，大便如常，体重减轻5公斤。患者自入院以来，消化道出血及凝血功能异常，出现失血性休克危及生命，胃、肠镜检查未发行明显出血点，无法内镜下止血。多次反复输注新鲜血浆及冰冻血浆、悬浮红细胞，贫血加重、凝血障碍仍加重，病情进一步恶化，于2018年1月9日12:53转入ICU，1月10日在回家途中19:32死亡。患者30年前曾行“肠梗阻手术”，有输血史，否认食物药物过敏史。

  中度贫血貌，全身皮肤黏膜无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜，全身浅表淋巴结未触及。胸廓无畸形，全腹软，无压痛，无反跳痛，全腹未触及肿块，肝脾肋下未触及，胸骨无压痛，双下肢无水肿，肌力及肌张力正常，无萎缩。

  患者2017年10月12日—2017年12月22日血液细胞分析显示：中、重度正细胞性贫血，仪器未见报警，白细胞分类散点图未见明显异常细胞群，“单核细胞”略增高，未触犯白细胞分类筛检规则[1]，检验科未进行外周血涂片。在此期间，肾功能迅速恶化，于2018年1月10日19:32死亡后，因部分临床医生对该患者肾功能衰竭进展较快进行死亡病例讨论，检验科进行外周血细胞涂片发现该患者大量、成团、成堆的浆细胞聚集（图1-图6）。

  此类聚集的有核细胞胞体大小不一、多圆形、椭圆形，个别边缘不整；核圆形、椭圆形、部分偏位；染色质稍粗，部分呈聚集状；浆量中等，染灰蓝色，有空泡或泡沫感；部分可见核周淡染区。由于大量成堆聚集在一起，初看容易误认为成熟淋巴细胞，涂片边缘及尾部可见少量聚集的浆细胞，形态清晰容易辨认，与淋巴细胞有很大差异。根据该患者“肾功能不全”但进展迅速的临床特点，凝血功能以“TT、APTT”增高为主，外周血细胞涂片成堆、片状聚集的疑似浆细胞样细胞，我科高度怀疑此患者为漏诊的原发性浆细胞性白血病，由于患者已死亡，无法进行骨髓穿刺确诊，遂将患者2018年1月9日、10日的EDTA-K2抗凝标本2份送往武汉康圣环球进行流式细胞免疫分型检查。

  2018年1月15日外周血流式细胞免疫分型结果：在CD45/SSC和FSC/SSC点图上联合设门分析，CD45阴性且FSC/SSC均较淋巴大的分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的21%，表达CD38、cKappa。结论：可见异常细胞群，考虑浆细胞来源。请结合临床及其他辅助结果综合判断。

  抗凝剂乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2）具有对红细胞、白细胞形态影响很小且能阻止血液凝固的优点，因此国际血液学标准化委员会（ICSH）于1993年推荐将EDTA-K2作为血细胞计数的抗凝剂，目前在世界各地广泛应用[2]。但在实际工作中我们发现，EDTA-K2抗凝剂可引起极少数人的血小板发生聚集，导致血细胞分析仪血小板计数假性减少和白细胞假性升高的现象，即为EDTA依赖性假性血小板减少症（EDTA-PTCP），目前已被大家普遍认知，国外临床发生率为0.07—1.0%，而国内报道为0.77%[3]。而关于EDTA-K2诱导的白细胞聚集引起的假性白细胞减少现象却少有报道，虽然该类现象比较少见，工作中难以发现，但却给临床工作带来极大的困扰，这种现象容易导致检验结果的错误发生，导致临床上假性白细胞减少。从而导致临床误诊误治。

  外周血白细胞聚集是一种罕见的血液现象，细胞聚集类型可以分为中性粒细胞聚集、淋巴细胞聚集、白细胞聚集、血小板聚集等。白细胞聚集常见于成人，也可见于儿童，但关于白细胞聚集和疾病的相关性尚未完全明确，可能与恶性肿瘤、感染、肝病和自身免疫性疾病等有关。

  至于EDTA-K2诱导白细胞聚集发生的机制，目前认为主要与以下三个因素相关：

  1. 患者本身体质和疾病类型致使EDTA抗凝物质活化白细胞表面某些隐匿性抗原，使白细胞相互聚集；

  2. EDTA-K2与血液中的钙离子结合形成螯合物，细胞内钙离子浓度发生变化从而导致白细胞聚集；

  3. 也有文献报道称致病因素，药物作用、阳离子抗凝剂等可致白细胞间负离子减少，导致相互排斥力减低，距离缩短从而聚集在一起[4]。

  实验中我们发现，37℃水浴对冷凝集等因素导致的白细胞聚集标本具有显著的改善作用，而同样方法对EDTA-K2抗凝剂诱导的白细胞聚集现象不能起到纠正作用；同时我们还发现，更换抗凝剂为枸橼酸钠对白细胞聚集标本无改善作用；血浆置换对冷凝集素导致的白细胞假性减少基本可以纠正，而EDTA-K2抗凝剂诱导的白细胞聚集现象只能起到部分纠正作用。因此，纠正抗凝剂诱导白细胞假性减少推荐使用仪器末梢血预稀释法或手工直接计数更为准确。

  浆细胞白血病（plasma cell leukaemia，PCL）为浆细胞累及血液者，呈进行性、侵袭性，生存期较短。其定义是外周血浆细胞＞2X109/L或＞20%（白细胞分类）。PCL可是原发（原发性PCL），也可是PCM进展至疾病终末期并发（继发性PCL）。原发性浆细胞白血病(primary plasma cell leukemia，PPCL)是一种罕见的、具有高度侵袭性的浆细胞疾病,对常规治疗反应率低且预后不良。PPCL发病前无浆细胞骨髓瘤病史。发病率0.5—1.5/100000，男女发病相近，中位生存期不到1年[5]。PCL是少见类型白血病，约占PCM的2%，急性白血病的0.4%，PCL可见PCM的常见症状，但溶骨性损害和骨痛很少见，而淋巴结、肝脾肿大和肾功能衰竭常见。工作中需要鉴别原发性PCL与PCM，外周血涂片和骨髓检查是鉴别的主要方法，原发的白血病性浆细胞，形态以单一性居多，异形性不明显；而继发性白血病性浆细胞，主要由骨髓瘤转化，因此有骨髓瘤细胞的形态特征，年轻患者以原始细胞型为主，而中老年患者以成熟型居多[6]。

  本例EDTA-K2抗凝的外周血浆细胞聚集为临床极其罕见的病例，患者初入院时，以消化道症状为主，血常规检查显示中度正细胞性贫血，血液细胞分析仪散点图未出现异常细胞群，无异常报警信息，未触犯血液细胞分类的筛检规则，因而未进行外周血细胞涂片。发现肾功能不全后转入肾内科，经治疗好转后出院；2月后再次入院，肾功能检查已达尿毒症期，肾功能衰竭的速度进展较快，血常规检查显示重度正细胞性贫血、血液细胞分析仪散点图在“淋巴细胞”和“单核细胞”之间出现较小范围的异常细胞群，但因检验人员的疏忽和经验不足，未加以外周血涂片观察，未及时发现聚集的浆细胞。患者自2017年10月12日入院以来，前后经肾内科、血液科、骨科、消化科会诊，可能由于本病临床上较罕见，我科的检验医师从未参与对该病例的讨论及疑难会诊，因此，自始至终未有临床医生考虑血液系统疾病。动态分析发现，患者出血量与血红蛋白下降不相符，血液细胞分析发现“单核细胞比例”自入院以来9.1%—20.4%，血小板计数209—31×109/L，TT82.6秒—＞160秒，APTT24.6秒—133.6秒。胃、肠镜检查未发行明显出血点，无法内镜下止血。多次反复输注新鲜血浆及冰冻血浆、悬浮红细胞，贫血加重、凝血障碍仍加重，病情进一步加重，转入ICU后于2018年1月10日19：32死亡。经高年资的检验医师综合分析，建议外周血涂片观察。回顾性分析发现，此患者“单核细胞”比例自2017年12月22日刚入院时即不同比例增高，但尚未达到筛检标准，由于检验人员工作经验不足，专业知识欠缺，加之该病例极其罕见，导致该患者多次漏诊。

  以上内容有删减，原文《EDTA-K2抗凝外周血白细胞聚集3例》刊登于《检验医学与临床》2020年17卷20期（点击标题可在线查看原文）