检验科的下班总是“阴晴不定”，这天我已洗手换完衣服下班，路过实验室门口，刚好听到值班同事在和临床打电话，说患者的生化标本抽血量充足，离心后血清太少了，我脑海里第一反应是会不会存在浆细胞系统疾病？因为之前看到过相关的文献报道[1]，于是我赶紧回到实验室，对同事说您说完电话别挂，我问下情况。

  我接过电话问临床老师患者有血液系统方面的疾病吗？护士说该患者刚入院，年龄比较大，单身，精神情况不太好，只有姐姐一个陪护，之前肾功能不太好，但始终没治疗。这时我心里对自己的怀疑更为肯定了几分。我对护士说这个患者有很大的可能性有血液系统方面的疾病，我们先把他的血常规推片看一下，如果有问题我给你们回电话。于是就有了后面的案例经过。

  患者男，54岁，2023.9.28因食欲欠佳1月余为主诉入住我院消化科，既往史：肾功能不全、贫血、右下肢腓骨骨折术后、双足足趾截肢术后、陈旧性脑梗死，慢性胃炎。血细胞分析仪结果如图1所示，数值结果为WBC：2.80×109/L↓，RBC：2.03×1012/L↓，HGB：64g/L↓，PLT：90×109/L↓，正细胞性贫血，白细胞五分类基本正常，仪器报警“异型淋巴细胞？、贫血”。

  仔细观察仪器WDF通道散点图，在单核细胞区域的左前上方有散在的紫红色散点，在这个区域出现散点意味着有高荧光强度的细胞（HFC），通常这里的HFC有反应性淋巴细胞、异常淋巴细胞，原始细胞。因其触发本实验室复检规则“初诊患者，三系减低，应推片染色镜检确认细胞数量和有无异常细胞。”且由于前言提到该患者生化标本抽血量充足而血清量太少，如图2所示，于是对该患者血常规标本进行推片染色镜检。

  外周血涂片选择体尾交界处低倍镜下观察发现部分成熟红细胞呈缗钱状排列，如图3所示。

  典型的红细胞缗钱状排列更加验证了之前的怀疑，于是转换油镜视野开始寻找有无异常细胞，特别是浆细胞。功夫不负有心人，在外周血图片中发现了浆细胞，如图4所示，随即和临床大夫取得联系，电话告知该患者可能有血液系统方面的疾病，外周血涂片镜检发现部分成熟红细胞呈缗钱状排列，还有浆细胞，要求送检外周血细胞形态分析，并建议请血液科会诊，进一步做免疫固定电泳、骨髓细胞学、流式细胞学等相关检查综合诊断。

  多发性骨髓瘤（mulitiple myeloma，MM）即WHO分型中的浆细胞骨髓瘤（plasma cell myeloma，PCM）是一种发生于骨髓的多灶性单克隆浆细胞增殖的恶性肿瘤，并常分泌过量的单克隆免疫球蛋白，称为M蛋白。根据M蛋白将MM分为IgG型、IgA型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆及多克隆型、不分泌型。

  绝大多数MM发病于50岁以上，临床表现为CRAB症状，即高钙血症、肾损害、贫血及骨质病变，且易感染。通常其外周血象血红蛋白量常减少，白细胞、血小板数减少或正常。部分可见少许浆细胞（常5%），少数患者可出现大量浆细胞，如浆细胞20%或2.0×109/L，则称为继发性浆细胞白血病。

  第一个问题：外周血形态报告里提到浆样淋巴细胞和4%浆细胞，其实把疾病指向了巨球蛋白血症（WM）。后对比图10骨髓象检查报告单中外周血浆细胞占9%，原因可能是把部分浆细胞分到浆样淋巴细胞导致。形态学本身就存在受个人主观因素影响的客观存在的现象以及检验人员对细胞形态学掌握水平程度层次不齐。所以随着精准诊断的医疗进步，血液系统疾病诊断由过去的以形态学为主的FAB分型转变到现在的以MICM综合诊断。

  第二个问题：欧洲和美国的两项多中心研究建议将原发性浆细胞白血病（PPCL）的诊断标准由外周血浆细胞比例≥20%修改为外周血浆细胞比例≥5%[3]。如果按此标准，该病例外周血浆细胞比例9%（以骨髓检查报告单为准），该患者是原发还是继发浆细胞白血病（SPCL）？

  综合该患者所有检查及临床症状，应该是后者。继发性浆细胞白血病（SPCL）为多发性骨髓瘤患者的晚期阶段。褚娜利等人[3]研究之后发现出现分离胶采血管血清分离异常的MM患者分期均为Ⅲ期，提示血液分离非正常现象往往见于分期较晚的MM患者。

  第三个问题：巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤、原发性浆细胞白血病（PPCL）外周血均会出现浆细胞，有时临床表现也相近，那这三种疾病该如何鉴别呢？主要鉴别点是：巨球蛋白血症是以血清单克隆IgM增多，细胞形态除了浆细胞还有浆样淋巴细胞，多发性骨髓瘤单克隆免疫球蛋白可以是IgG、IgA、IgD、IgM、IgE等类型，而原发性浆细胞白血病需要结合病史。

  多发性骨髓瘤起病缓慢，早期无明显症状，容易被误诊或漏诊。多发性骨髓瘤患者确诊前有以感染就诊于感染科的，有以肾功能损害就诊于肾内科的，有以骨折就诊于骨科的，有以贫血就诊于血液科的。本例患者既往病史有贫血、肾功能损害、右下肢腓骨骨折术后，这次以食欲欠佳为主诉就诊于消化科。

  该患者在检验科初诊以血常规三系减低触发复检规则，发现外周血涂片部分成熟红细胞呈缗钱状排列及浆细胞。而其生化标本血清极少也是引起检验人员注意的一个主要的因素。这就要求我们检验人员日常工作注重细胞形态学基本功的掌握和临床思维能力的培养。

  随着精准诊断的发展，越来越提倡MDT多学科诊疗，而我们检验科不同专业组间更应加强沟通，当生化、免疫组发现类似该病例的情况要及时联系临检组，提醒对外周血细胞形态的关注。同时保持和临床的密切沟通，更好地服务于患者。

  最后我们回到题目《消失的血清》，那这类患者的血清去哪了呢？因为浆细胞系统疾病中克隆性浆细胞恶性增殖，分泌大量免疫球蛋白，高含量的免疫球蛋白增加血清密度和血清黏度，使血清和红细胞分离不良，导致分离的血清量减少[3]。而这一现象可当作提示我们检验人员警惕患者是不是真的存在浆细胞系统疾病的重要线索。

  本案例通过生化标本血清分离异常，结合血常规及外周血细胞形态从而初筛出血液系统疾病，为患者的诊断提供了重要的线索依据，正所谓处处留心皆学问。这需要检验人员扎实的细胞形态学基本功，丰富的临床思维能力及有效的临床沟通能力。在自动化仪器普及的时代，细胞形态学既是检验人员的挑战也是检验人员的机遇。这就要求我们在日常工作中积累丰富的经验，熟练掌握识别细胞形态的能力，更好地辅助临床，服务患者。

  [1]褚娜利,范洪,郭丽,许迪,张华,张靖宇.多发性骨髓瘤患者血液异常分离结果的临床意义[J]中国医药导报.2020,17(34):157-160.

  [3]褚娜利,张靖宇,赵倩等.多发性骨髓瘤患者分离胶采血管血液分离异常缘由分析[J]中国实验诊断学杂志.2022，26(6):890-893.